viernes, 30 de diciembre de 2016

ESPECIALISTAS EN TI

La complejidad de la consulta ,aun en el evento que pueda parecer lineal, es tal, que alguien tiene que gestionar la incertidumbre como dices y esa complejidad caótica que son los padecimientos de los seres humanos.
 Esa figura aglutinadora es el MEDICO GENERALISTA DE CABECERA DE FAMILIA, ese en el que confias que integre y dimensione todas tus necesidades de cuidado y que valora si precisas cuidados del segundo nivel.
Recibe y coordina las respuestas científicas y tecnológicas que otras especialidades te han dado con tus características, con tus miedos, tus problemas familiares, trabajo,..etc y que le hace ser el ESPECIALISTA EN TI.
Felicidades una vez más por tu post. Un placer revisar siempre las bases de nuestra especialidad.
En respuesta al post de Sergio Minue
http://gerentedemediado.blogspot.com.es/2016/12/tu-rostro-manana-el-nuevo-rol-del.html

Julia Fischer - Tchaikovsky - Violin Concerto in D major, Op 35



QUE TODO NO SEA CIENCIA. FELIZ NAVIDAD Y PROSPERO 2017

miércoles, 28 de diciembre de 2016

Luto por la muerte de la medicina de cabecera/ Ernesto Barrera

Resumo a continuación el editorial escrito por Herbert L. Fred (1), que  animo a leer completo enhttps://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2676526/

En su cuarta década como profesor de medicina a tiempo completo, empezó a sufrir episodios nocturnos de disnea que cedían espontáneamente en sedestación y fueron aumentando en frecuencia e intensidad. Después del periplo esperable de pruebas y los mejores especialistas a la búsqueda del más grave diagnóstico, la última palabra la tuvo el psiquiatra tras cinco minutos de la entrevista: "Herb, sé cuál es su problema. Estás de luto por la muerte de la medicina de cabecera".
Un diagnóstico certero, que le ayudó a entender el origen de su luto, situándolo en los años previos por las vivencias acumuladas de pérdida de una especie desaparecida: el experto en el diagnóstico clínico, un auténtico "dinosaurio":
"Recuerdo cuando era niño que nuestro médico de familia venía a mi cama de enfermo -día o noche- para examinarme y consolarme. Después de que él había determinado la naturaleza de mi enfermedad, él explicaría su diagnóstico y plan de tratamiento a mi madre. Luego, si su horario lo permitía, se quedaría para comer algo con mis padres. Los domingos, solía pasar a tomar un poco de pollo frito o jugar a las cartas con mi padre. Lo adorábamos, y él nos adoraba"
¿La causa de la extinción? Una nueva forma de práctica de la medicina: el  "tenesmo tecnológico" ("Technologic tenesmus") o el impulso incontrolable de confiar en el último artefacto médico ("gadgetry") para los diagnósticos. Una enfermedad de aparición insidiosa, altamente contagiosa y rápidamente adictiva, asociada al uso de la tecnología para formular, más que para sustanciar, las impresiones clínicas.
La tiranía de la tecnología la asocia a lugares comunes por los que el tenesmo tecnológico puede conducir a una atención inadecuada del paciente. Los describe con tres situaciones asociadas a ejemplos de errores clínicos: 1/ El gadget está roto o no está disponible cuando es necesario, 2/ El gadget está funcionando, pero da resultados normales o no concluyentes, y 3/ El gadget da hallazgos anormales y concluyentes que conducen a un tratamiento injustificado
Una enfermedad paralizante asociada estrechamente al tenesmo es la "hipocompetencia" ("hiposkillia"), un déficit de habilidades clínicas acrecentado por muchos programas de formación que describe así:
"Estos hipocompetentes, sin embargo, se vuelven competentes en una serie de cosas. Aprenden a solicitar todo tipo de pruebas y procedimientos, pero no siempre saben cuándo pedir o cómo interpretarlos. También aprenden a jugar el juego de los números, el tratamiento de un número o algún otro tipo de resultado de la prueba en lugar del paciente a quien pertenece el número o resultado de la prueba. Y, al usar repetidamente tantas pruebas y procedimientos elaborados, estos médicos inevitablemente e involuntariamente adquieren una mentalidad orientada al laboratorio en lugar de una mentalidad orientada al paciente."
Varios son los problemas de la educación médica los que, en su opinión, han determinado este devenir del sistema de salud que, alejándose del paradigma humanista Osleriano, tiende a "tratar primero y diagnosticar más tarde".
Como conclusión y en respuesta a los que le dicen que está anticuado, formula 10 interrogaciones retóricas preguntándose si podrían describir características comunes de los médicos pasados de moda como el:
─¿Nunca evitan o restringen la historia clínica o el examen físico?
─¿Siempre trabajan tan largo y duro como se necesita para asegurar el bienestar de sus pacientes?
─¿Nunca ordenan estudios caros y de alta tecnología cuando hay procedimientos más baratos y más sencillos que pueden proporcionar la información necesaria?
─ ¿Siempre solicitan pruebas para comprobar, no formular, sus impresiones clínicas?
─¿Nunca administran ciegamente múltiples medicamentos en un intento de aliviar cada posible enfermedad?
─¿Utilizan sus mentes, sus cinco facultades sensoriales, y hacen frecuentes viajes a la cabecera para vigilar a sus pacientes gravemente enfermos?
─¿Reconocen que no hacer nada es, a veces, hacer mucho?
─¿Entienden que los pacientes a menudo se recuperan a pesar de lo que hacemos, no como resultado de lo que hacemos?
─¿Reconocen su propia falibilidad y nunca son reacios a decir, "No sé"?
─¿O es porque los médicos pasados de moda consideran un honor y un privilegio practicar la medicina?

Un saludo,
Ernesto Barrera
N.B.: El resumen contiene menos del 25% de las palabras del artículo original y la traducción es libre, así que pido disculpas por los errores que pudiera haber cometido. Creo que, a pesar de los años transcurridos desde su publicación, es una lectura amena que sigue mereciendo la pena.
(1) Fred, Herbert L. The downside of medical progress: the mourning of a medical dinosaur. Texas Heart Institute Journal, 2009, vol. 36, no 1, p. 4.

viernes, 23 de diciembre de 2016

Desregulacion ensayos clinicos.

https://07205dbb-a-62cb3a1a-s-sites.googlegroups.com/site/blogsaluddineroarchivos1/Fiabilidad%20de%20los%20ensayos%20cl%C3%ADnicos_Erviti_MedClinBarc2016.pdf?attachauth=ANoY7coufa-CCkgE4nIOLfeMV1oq25HUbwIlU9sIkHTxZqVZHYCiFh8LXj4irKI-G6zxN3UPUaTLvXdx-5bm60dekkdu9uEMYDjDMl2f5uNv5DQbFuv4EbUocb6_TIk72wuvmfgGG0tfOiOMhhdhyZ1Q4iRYcc5MO1jFT1rblyDXrfNslh4C5AJyscmxIEv576hnWkTZjiSIb7kcpkqcWkGPNjelwnQzdJFRoUbnGAd5fnRWQKiP4tK9wnid0cuGS-hbXn36v7dF8gZmub38_PrGj6T5Vmk7N7gIqM1lOHAobBGXMlvmBlY%3D&attredirects=0&d=1

Salud, dinero y atención primaria: Fiabilidad de los ensayos clínicos. El peligroso c...

Salud, dinero y atención primaria: Fiabilidad de los ensayos clínicos. El peligroso c...: Artículo relevante para conocer lo que sus autores (Erviti, Saiz y Garjón) llaman el proceso de desregulación de los medicamentos. Una s...

Mechanical Ventilation in Nursing Home Residents With Advanced Dementia | Critical Care Medicine | JAMA Internal Medicine | The JAMA Network

jueves, 22 de diciembre de 2016

manuel sanchez molla compartió un enlace: Study: HF Risk Predictors Don't Work Well at Individual Level | Medpage Today



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Nuevos Nacos estudios observacionales estudios de no inferioridad

Hoy hemos tenido un interesante debate con todos los agentes implicados en la prescripción de los nuevos anticoagulantes.

Ante la posición al parecer tan evidente(que no está basada en pruebas) recomiendo una lectura sosegada del boletín terapéutico navarro y de todas las citas en que se apoya y fundamenta.
http://www.navarra.es/NR/rdonlyres/D349D6A3-335D-4E2B-B640-FF09C3D1D457/350056/Bit_v24n1.pdf
Se ha sacado el tema de las nuevas guías de cardiología y que como estas han cambiado en base a Estudios Observaciones en condiciones de practica clinica habitual.

Curioso pero uno de los trabajos compara cohorte de 150000 compara dos NACOS y concluye que uno de ellos tiene peor perfil de seguridad pero no compara con warfarina.


Cohorte danesa concluye resultados no concluyentes.

Este trabajo cohortes danés parece mostrar un aumento de riesgo de hemorragia y muerte por warfarina comparada con dabigatran y apixaban pero similar a Ribaroxaban.

Y este estudio observacional de medicare que encontró menos ictus hemorragias cerebrales y mortalidad en dabigatran que en warfarina pero con mayor numero de hemorragias digestivas.

 Como en el tema taurino división de opiniones.

En cuanto a los análisis de que si es lo mismo estrategia de no inferioridad que ensayo clinico digamos estandar o de superioridad la respuesta es que no.




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lunes, 12 de diciembre de 2016

manuel sanchez molla compartió un enlace: El lado oscuro de los ensayos pivotales de los ACOD: David contra Goliat – EPIKRISIS BLOG



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manuel sanchez molla compartió un enlace: Correcting iron deficiency | Issue 6 | Volume 39 | Australian Prescriben

Magnifica revisión sobre anemias ferropenicas.




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manuel sanchez molla compartió un enlace: In Search of Cognitive Dignity



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manuel sanchez molla compartió un enlace: El Gerente De Mediado: El desguace de la Atención primaria (V): la coordinación



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martes, 6 de diciembre de 2016

Los nuevos hipolipemiantes y diabetes

Aunque han demostrado ser efectivos en descender colesterol y parece que disminuiran eventos cardiovasculares tambien incrementan como las estatinas el riesgo de diabetes tipo II.

Variation in PCSK9 and HMGCR and Risk of Cardiovascular Disease and Diabetes


http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1604304?query=featured_home


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lunes, 5 de diciembre de 2016

Avances en gestión clínica: "Cerrando filas" cada día por la seguridad de los ...

Avances en gestión clínica: "Cerrando filas" cada día por la seguridad de los ...: Hace un par de semanas tuve la ocasión de visitar el grupo hospitalario Ayrshire & Arran  del NHS escocés en el marco de una...

Avances en gestión clínica: Unidades de hospitalización (1): enfermeras y segu...

Avances en gestión clínica: Unidades de hospitalización (1): enfermeras y segu...: A menudo cuando hablamos de seguridad clínica pensamos en actividades específicas como por ejemplo el lavado de manos o el ch...

manuel sanchez molla compartió un enlace: Cost-effectiveness of PCSK9 Inhibitors for Heterozygous FH or ASCVD | Cardiology | JAMA | The JAMA Network



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CONTINUIDAD FUERZA DE ATENCION PRIMARIA

http://www.rcgp.org.uk/-/media/Files/Policy/A-Z-policy/RCGP-Continuity-of-Care.ashx?la=en

CONTINUIDAD ASISTENCIAL LA FORTALEZA DE LA ATENCION PRIMARIA

http://www.rcgp.org.uk/-/media/Files/Policy/A-Z-policy/2016/Continuity-of-care-in-modern-day-general-practice1.ashx?la=en

NACOS GUIA NICE

https://www.nice.org.uk/guidance/cg180/resources/nic-consensus-statement-on-the-use-of-noacs-243733501

martes, 15 de noviembre de 2016

manuel sanchez molla compartió un enlace: Outcomes of patients with chronic obstructive pulmonary disease diagnosed with or without pulmonary function testing

manuel sanchez molla compartió un enlace: Evolocumab and Coronary Disease Progression in Statin-Treated Patients | Cardiology | JAMA | The JAMA Network



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CAMBIOS CRIBADO CANCER CERVIX

http://appswl.elsevier.es/publicaciones/item/pdf/watermark?idApp=UINPBA00004N&piiItem=S021265671630419X&origen=zonadelectura&web=zonadelectura&urlApp=http://www.elsevier.es&estadoItem=S300&idiomaItem=es&textMensaje=Documento%20descargado%20de%20http://www.elsevier.es%20el%2015-11-2016

lunes, 7 de noviembre de 2016

analisis de las GUIAS OSTEOPOROSIS

Al parecer las guias se centran mas en variables subrogadas como densitometria que en riesgo de fractura que parece lo razonable.


Management recommendations for osteoporosis in clinical guidelines

Authors

Summary


Objective

Numerous guidelines advise about management of osteoporosis, but little research has been conducted on their recommendations. We analysed recommendations on management of bone health in clinical guidelines.

Design

We surveyed recommendations on assessment, treatment and monitoring of bone health in 78 clinical guidelines (22 primary focus osteoporosis, 56 primary focus not osteoporosis) lodged at the Agency for Health Research and Quality National Guidelines Clearinghouse between 1/1/2009 and 12/31/2014.

Measurements

Governance of guidelines; discussion of fracture risk in the target population; recommendations for assessment, treatment and monitoring of bone health.

Results

Only 14% of guidelines discussed fracture risk in the target population. When guidelines discussed assessment, 98% recommended bone mineral density (BMD) measurement but only 27% recommended estimation of fracture risk. When guidelines discussed treatment, 63–71% recommended calcium and/or vitamin D, while <12% recommended avoiding low body weight or smoking cessation. When guidelines discussed intervention, 53% did so on the basis of BMD measurement, and only 27% on the basis of estimated fracture risk. When guidelines discussed monitoring, >90% recommended BMD measurements, and only 3% recommended estimation of fracture risk. About 65% of guidelines that suggested a BMD monitoring interval recommended one of ≤3 years. Compared to guidelines with a primary focus on osteoporosis, guidelines whose primary focus was not osteoporosis were less likely to discuss fracture risk in the target population (2% vs 45%), recommend estimation of fracture risk (11% vs 55%) and recommend intervention on the basis of estimated fracture risk (10% vs 67%) (all P < 0·005).

Conclusions

Our findings highlight a strong focus in clinical guidelines on BMD, a surrogate measure, rather than fracture risk, the clinically important outcome, particularly when bone health is not the primary focus. Addressing this issue might facilitate more rational use of resources and improve patient care.

jueves, 27 de octubre de 2016

NUEVA GUIA DE FIBRILACION AURICULAR





NOACs, including the direct thrombin inhibitor dabigatran and the factor Xa inhibitors apixaban, edoxaban, and rivaroxaban are suitable alternatives to VKAs for stroke prevention in AF (Table 13).
En metanalisis parecen tener menos eventos hemorragicos aunque incluye el estudio Rocket con la polemica que ha obligado a su reevaluacion por la FDA.

La polémica del Rocket viene porque al parecer el aparato utilizado en el ensayo infravaloraba el INR por lo que al parecer se sobretrato a los pacientes en el grupo warfarina.

An investigation by The BMJ has uncovered the use of a faulty device in a regulatory drug trial, potentially putting patients at unnecessary risk, Deborah Cohen reports
Doctors and scientists are calling for an independent investigation into the key trial underpinning use of rivaroxaban to prevent ischaemic stroke in non-valvular atrial fibrillation after The BMJ found that a defective point of care device was used in the warfarin arm of the trial.
Doctors and scientists have also told The BMJ that the validity of the trial—called ROCKET-AF and published in theNew England Journal of Medicine in 20111—is in question until such independent analysis is done.
The drug was manufactured by Bayer and marketed in the United States by Janssen, part of Johnson and Johnson, and the companies relied on a single trial–ROCKET-AF—to gain approval from the US and European regulators. The trial included over 14 000 patients and found that rivaroxaban was non-inferior to warfarin for preventing ischaemic stroke or systemic embolism. There was no significant difference between groups in the risk of major bleeding—although intracranial and fatal bleeding occurred less often in the rivaroxaban group.
But there are now concerns about these outcomes. In a letter submitted to the NEJM (as yet unpublished) and shown to The BMJ, former FDA cardiovascular and renal drug reviewer, Thomas Marcinicak, says: “The care for the warfarin control arm patients [in ROCKET-AF] appears to have been compromised.”

Earlier last year, The BMJ found that the point of care device used to measure international normalised ratio (INR) in patients taking warfarin in ROCKET-AF had been recalled in December 2014. An FDA class I recall notice (the most serious kind) said that certain INR devices could deliver results that were “clinically significantly lower” than a laboratory method. It added that Alere—the device …

Percepción de los médicos sobre los factores que influyen en la elección de un dicumarínico o de un nuevo anticoagulante oral en pacientes con fibrilación auricular no valvular | Atención Primaria

Patrocinado por Industria.
http://www.elsevier.es/es-revista-atencion-primaria-27-articulo-percepcion-los-medicos-sobre-los-S0212656715003765


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Cost-effectiveness of new oral anticoagulants compared with warfarin in preventing stroke and other cardiovascular events in patients with atrial f... - PubMed - NCBI

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23796283


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Comparison of the cost-effectiveness of new oral anticoagulants for the prevention of stroke and systemic embolism in atrial fibrillation in a UK s... - PubMed - NCBI

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25438722


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jueves, 22 de septiembre de 2016

CALENTITO GUIA NICE MULTIMORBILIDAD

https://drive.google.com/file/d/0B1WvYV4qW93hOVA1eVRETWs1NXM/view?usp=sharing

EL OJO DE MARKOV QUE SON LOS FARMACOS BIOLOGICOS Y LOS BIOSIMILARES.

Asma y Epoc

Some 10%-20% of patients with asthma will have features of chronic obstructive pulmonary disease (COPD).[1] The asthma/COPD overlap syndrome (ACOS) is increasingly recognized as an important airway disease phenotype and may be associated with worse outcomes than asthma or COPD alone.[2-7]

Many factors predispose a patient with asthma to developing the clinical features of COPD. According to a new study published in the American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine (AJRCCM),[8] exposure to air pollution is one of these factors.

The study was a retrospective, observational look at patients with asthma in the Canadian province of Ontario. The investigators started with the Ontario Asthma Surveillance Information System, a database of information on every person in the province with asthma (a total of 2.1 million people). The investigators were able to identify patients with asthma who were later listed as having a diagnosis of COPD. For the purpose of analysis, these patients were labeled as having ACOS.

After adjustment for multiple covariates, including socioeconomic status, obesity, comorbid disease, and tobacco use, the study found that air pollution increases the chances that a person with asthma will later be diagnosed with COPD. The air pollution monitors used to determine the exposure levels measured fine particulate matter (PM2.5) and ozone (O3). Each of these measurements showed significance when entered into the regression models alone, but when entered together, only PM2.5 was significantly associated with the development of COPD. For every 10-µg/m3 increase in PM2.5, the risk for COPD was increased by a factor of 2.78. The authors concluded that air pollution, PM2.5 in particular, increases the risk for ACOS.

Clinical Implications for Patients With Asthma

This study is important for several reasons. It shows the power that comes from analyzing data at the population level. The authors were able to link information from several large, provincial-level databases. They started with more than 2 million patients with asthma, and adjusted for such variables as socioeconomic status and tobacco use.

As the accompanying editorial[9] points out, the data aren't perfect. That said, the information within is incredibly valuable, and as a researcher and academic, I envy the Canadian system that was able to produce it.

A new approach in PAH therapy—from the start

View clinical pharmacology of an initial combination therapy.

Watch video

RD/ABT/0026/16p June 2016 Sponsored by GSK

Information from Industry


This report is also important to clinicians. Very few studies have examined ACOS by incident development of COPD among patients with asthma. Most are cross-sectional and estimate the prevalence of ACOS among patients with COPD or asthma at a given point in time.

Assuming that the AJRCCM study is generalizable to your population (and thanks to the demographic details provided, this can be checked), approximately 10% of your patients with asthma will develop COPD after about 5 years. This number will vary by such known risk factors as tobacco use and environmental PM2.5 levels. A recent review in the Annals of the American Thoracic Society[10] estimated PM2.5 levels across the United States. Clinicians can use these data to predict the development of ACOS in their patients with asthma, and then adjust treatment and follow-up accordingly.

Finally, there are issues for policy-makers to consider. The authors of the AJRCCM study recommend a personalized application that allows patients to monitor air pollution levels in their area. They state that outdoor activity can be curtailed at times when PM2.5 is expected to be at its highest—during rush hour, when many automobiles are on the road. They cite data from a study that used mobile applications to provide this information.[11]


The editorial takes issue with the personalized approach and points out that mitigating the effects of air pollution will require legislation to curb emissions.[9] Until such legislation is proposed and passed, avoiding being outdoors on days and during times when PM2.5 is high is wise for patients with asthma. The AJRCCM study can be used as justification to push mandates that limit emissions to improve the health of the population.



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martes, 30 de agosto de 2016

Telemedicina e infarto agudo de miocardi


Effects of Interactive Patient Smartphone Support App on Drug Adherence and Lifestyle Changes in Myocardial Infarction Patients

A Randomized Study

Nina Johnston, MD, PhD; Johan Bodegard, MD, PhD; Susanna Jerström, MSc; Johanna Åkesson, MSc; Hilja Brorsson; Joakim Alfredsson, MD, PhD; Per A. Albertsson, MD, PhD; Jan-Erik Karlsson, MD, PhD; Christoph Varenhorst, MD, PhD

Disclosures

Am Heart J. 2016;178:85-94. 

Abstract and Introduction 

Abstract

Background Patients with myocardial infarction (MI) seldom reach recommended targets for secondary prevention. This study evaluated a smartphone application ("app") aimed at improving treatment adherence and cardiovascular lifestyle in MI patients.

Design Multicenter, randomized trial.

Methods A total of 174 ticagrelor-treated MI patients were randomized to either an interactive patient support tool (active group) or a simplified tool (control group) in addition to usual post-MI care. Primary end point was a composite nonadherence score measuring patient-registered ticagrelor adherence, defined as a combination of adherence failure events (2 missed doses registered in 7-day cycles) and treatment gaps (4 consecutive missed doses). Secondary end points included change in cardiovascular risk factors, quality of life (European Quality of Life–5 Dimensions), and patient device satisfaction (System Usability Scale).

Results Patient mean age was 58 years, 81% were men, and 21% were current smokers. At 6 months, greater patient-registered drug adherence was achieved in the active vs the control group (nonadherence score: 16.6 vs 22.8 [P = .025]). Numerically, the active group was associated with higher degree of smoking cessation, increased physical activity, and change in quality of life; however, this did not reach statistical significance. Patient satisfaction was significantly higher in the active vs the control group (system usability score: 87.3 vs 78.1 [P = .001]).

Conclusions In MI patients, use of an interactive patient support tool improved patient self-reported drug adherence and may be associated with a trend toward improved cardiovascular lifestyle changes and quality of life. Use of a disease-specific interactive patient support tool may be an appreciated, simple, and promising complement to standard secondary prevention.

Introduction


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