lunes, 31 de marzo de 2014

Multimorbidity and equity in health

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3846622/pdf/1475-9276-12-59.pdf

El Gerente De Mediado: La enfermedad crónica más prevalente

http://gerentedemediado.blogspot.com.es/2014/03/la-enfermdad-cronica-mas-prevalente.html


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Identification of an updated set of prescribing-safety indicators for GPs indicadores seguridad prescripcion en atrncion primaria.

http://bjgp.org/content/64/621/e181.full


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El Supositorio: La "reorientación" de la atención al paciente crónico (I)

http://vicentebaos.blogspot.com.es/2014/03/la-reorientacion-de-la-atencion-al.html


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damemuchapaciencia: La atención a la cronicidad busca protagonistas

damemuchapaciencia: La atención a la cronicidad busca protagonistas: La llamada " transición epidemiológica " se utiliza para justificar la implantación de nuevas estrategias de "atención a ...

domingo, 30 de marzo de 2014

Congreso de cronicos que paso??.

CONGRESO DE CRONICOS , teleconferencia, la importancia del hablar ingles. Steven california Ed wagner Seattle y Bengoa mesa inaugural. Tres famous doctor in chronic problems de esooos. Buenos espadas para una conferencia con multiples problemas de audio. La tecnologia...me recordaba a las intercentro del grupo de paliativos, y cuando el hombre llego a la luna. Me choca que sigamos buscando soluciones a nuestros problemas en sistemas sanitarios allende de nuestras fronteras y con una primaria mucho mas débil que la nuestra. No entiendo que queremos aprender de algo tan diferente a lo que somos.Pero eso de hablar en ingles y no saber una papa de castellano sigue vendiendo tiene cache descubrieron que la primaria debe de ser el eje de l atencion de pacientes cronicos, ( la polvora ya esta descubierta señores), aunque no quiero minusvalorar la capacidad ni mucho menos de los conferenciantes. Escuchar al creador de Chronic care model tiene su aquel. Mejores espadas nacionales nuestro sergio minue que por cierto ha escrito un post que no debeis perderos.
  http://gerentedemediado.blogspot.com.es/2014/03/la-enfermdad-cronica-mas-prevalente.html
Y abel novoa todos compañeros en medfam Os dejo con la presentacion del grupo nogracias.

http://www.nogracias.eu/2014/03/29/evitar-el-dano-causado-por-la-medicina-de-la-prevencion-cuaternaria-a-la-quinaria/
Nuestro departamento presentamos 3 comunicaciones unicas y 3 compartidas con departamento de Sagunto optando a premio 4 de ellas. Creo que para la atencion primaria de nuestro departamento es un exito. Valcronic fue manifestado. Por cierto un algoritmo de diabetes de Gedaps no de la conselleria no tengáis miedo.

http://www.redgdps.org/gestor/upload/file/Algoritmo_redGDPS_marzo2014.pdf

Del problema reconocer el error incidente critico

sábado, 22 de marzo de 2014

Jueves mef presentación de domingo Orozco que con

Jueves mef presentación de domingo Orozco que conto novedades de un articulo y presento estrategias de ministerio y de conselleria que suelen ser grandes directrices sobre las que diseñar procesos concretos.ss
El articulo interesante mostraba que los pacientes que presetaban indicadores de calidad en cuanto a sus enfermedades cronicas son aquello ni muy jovenes ni muy mayores. O a la inversa este grupo presentaba peor control lo cual en el caso por ejemplo de los beneficios en diabetes es bastante sangrante, pues ya conocemos que es en estas fases donde es importante el control( ukpds) y estos efectos se mantienen aunque posteriormente se pierda el buen control.

http://www.plosone.org/article/info%3Adoi%2F10.1371%2Fjournal.pone.0091340
http://www.hemosleido.es/2008/09/16/ukpds-diez-anos-despues/

Yo intente explicar nuestra experiencia en telemonitorización que dio lugar a un entretenido debate sobre médicos y enfermeros/as.
El viernes dos sesiones interesantes la primera sobre gestión de consulta con los problemas que tenemos habitualmente para adecuar la rigidez de nuestras agendas a los cambios de la consulta. El peligro del concepto de salud de la oms completo bienestar bio psico social.

Recomendar toma tensión en casa mejor que en consulta.
http://sociedad.elpais.com/sociedad/2010/03/13/actualidad/1268434804_850215.html
Abordaje de hiperfrecuentadores puede ser una estrategia importante.
La segunda parte guias gold gesepoc 2014 que ya hemos tratado en este blog.
Cambios
http://jrminterna.blogspot.com.es/2014/01/ultima-hora-guias-gold-2014.html y manejo de dispositivos no sabia que el turbuhaler tenia que estar totalmente horizontal y que el handyhaler provocaba errores si se pinchaba mas de una vez.Interesante.




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martes, 18 de marzo de 2014

Hemocromatosis

magnifica sesion del Doctor Gonzalez que nos ha puesto al dia de esta enfermedad aspectos diagnosticos y posibilidades terapeuticas, cribado etc.

COMBINACION NOVONORM JANUVIA CASO PLAN NACIONAL CALIDAD MSC.

Entrevista 19:

Diagnosticado hace 24 años. Tratamiento con antidiabéticos orales
Edad en el momento de la entrevista: 79 años
Sexo: Masculino
Edad en el momento del diagnóstico: 55 años

Diagnosticado hace 24 años tras un análisis rutinario que le realizaban por unos niveles altos de ácido úrico. Actualmente sigue un tratamiento con Novonorm (mañana) y Januvia (tarde).

Antonio se realizaba análisis periódicos para el control del ácido úrico. Fue en una de esas analíticas, hace 24 años, cuando le descubrieron niveles altos de azúcar en sangre y le hicieron una prueba que consistía en tomar azúcar y hacerle la curva de los niveles de azúcar con lo que le confirmaron la diabetes.

El diagnóstico de la enfermedad le sorprendió, ya que no recuerda haber sentido algún síntoma que lo alertara. Antonio afirma que no se alarmó significativamente debido a que tenía la experiencia de la diabetes de su padre y además se considera una persona tranquila.

Respecto al tratamiento, para la diabetes toma pastillas: Novonorm por la mañana y Januvia al mediodía. Durante estos 24 años con diabetes ha tenido algunos episodios de hiperglucemia e hipoglucemia, pero ha logrado mantener unos niveles de azúcar en sangre estables.

En un primer momento, el tratamiento se lo regulaba el médico de familia y actualmente le atiende el endocrino de la asociación de diabéticos, que le controla cada tres meses.

Antonio reclama información diabetológica más directa, en forma de folletos sencillos o “cartilla sanitaria específica” que muestren cuáles son las buenas prácticas del cuidado y que respondan a las principales preguntas de los diabéticos, ya que considera que la información está muy dispersa.

Respecto a los controles en su casa, en un primer momento los hacía varias veces al día, pero luego el endocrino le recomendó que se hiciera un único control diario, variando el momento del mismo, es decir, un día por la mañana, otro día por la tarde, al tercer día por la noche, para que no se hiciera más daño del necesario en los dedos.

Con respecto a la dieta, dice que él se prepara sus propias recetas que aprendió de una nutricionista de la asociación de diabéticos.

Antonio afirma que, llevando el control de la dieta, la medicación y practicando ejercicio, se puede llevar una vida totalmente normal, pero que a raíz de su ritmo de trabajo muy ajetreado él ha llevado una alimentación muy desordenada durante varios años. Por ello advierte que es una enfermedad en la que se puede caer en el error de no controlarla suficientemente, derivando en algunos casos en problemas en la vista, el corazón y los pies.ENLACE

lunes, 17 de marzo de 2014

Telemonitorización y atención primaria



El Dr Orozco ha presentado resultados de Satisfacción pacientes, profesionales y primeros resultados de la intervención en términos de eficacia del programa Valcronic, en el centro de salud de Altabix.
La convocatoria no ha sido muy concurrida aunque el  programa en cuanto a relevancia e interés lo tiene. Como ha dicho uno de los compañeros falta motivación.
Se han comentado los principales resultados que actualmente tiene el proyecto y es que es factible, se puede realizar (primaria yo creo que está preparada)y los pacientes han acogido bien las nuevas tecnologías(usabilidad que palabro…) y perciben como de utilidad el producto y lo que es más importante saben usarlo.
Existe un gran interés a nivel de la comunidad científica por conocer de que manera implementar estrategias de telemonitorización de pacientes crónicos en el ámbito de la atención primaria(desde especializada siempre existen otros mundos) y usando un aspecto integral e integrador basándose en la figura central de médico y enfermería de atención primaria en la gestión de estos procesos (no existe en España intervención de mayor relevancia en este ámbito)
Por ello resulta descorazonador que cuando desde primaria se intenta liderar un proyecto así nuestros compañeros no acudan al menos para conocer los resultados y manifestar sus críticas de las que siempre aprendemos todos.
Creo que el proyecto nació en un momento complejo y aún está en penúltima fase de pilotaje (siempre hay una última). Se han solucionado muchos problemas y se ha integrado bastante bien en las diversas configuración de Abucasis con las que ha convivido y que no olvidemos es otra potencia del producto. Su integración  en una historia única compartida Abucasis.
El momento complejo desde mi humilde opinión se compone de un país con graves problemas económicos y en situación recesiva con múltiples ajustes económicos de los que los profesionales hemos asumido en nuestras carnes todos ellos. Unido en nuestro caso a una reestructuración departamental (partición en dos departamentos) con ajustes sobreañadidos en el ámbito hospitalario y nuevas estrategías que no es el motivo de esta narración. A ello tenemos que añadir los cambios en la dirección de los departamentos y en la consellería como aspecto que pueden haber influido en donde estamos.

Ello no es escusa para que La epidemia de la cronicidad obliga a un cambio de paradigma en el manejo de nuestros pacientes. No hay nada más caro ni inflacionista que un ingreso o reingreso hospitalario, uno solo de ellos es más caro que toda su telemonitorización durante un año.
Como ha comentado Domingo la tecnología no es un fin sino un medio para detectar esas posibles reagudizaciones cuya resolución evite el ingreso hospitalario. Debemos intentar mejorar el programa entre todos y evaluar adecuadamente los resultados. Si el programa es eficaz y efectivo no bastará para su implementación. Solo si se demuestra que es eficiente en una sociedad de recursos limitados se puede apoyar su inclusión en cartera de servicios, cosa que no ocurre en muchos de los fármacos que utilizamos, por cierto.
Si no cumple estas tres premisas seguiremos buscando otras oportunidades para mejorar la atención de nuestro pacientes sean agudos, ó crónicos, calvos, o tengan ó no bigote pero siempre desde una perspectiva continua, integral e integradora, y en nuestro ámbito la atención primaria.
No cerremos los ojos a la posible mejora de nuestros pacientes con intervenciones que innovan lo que hacemos habitualmente. Demos siempre una oportunidad al cambio si este es para mejorar…., como la canción de Bob Dylan…

 the time is charging. (1964)

sábado, 15 de marzo de 2014

2.0 y cronicidad muy interesante presentacion.


La atención primaria en medico critico y La seguridad del paciente una perspectiva antropologica.

No dejeis de leer los post de medico critico sobre atención primaria como trilogia ayer hoy y mañana.Gran aportación y buena bibliografia para documentar todos los que nos dedicamos a esto.

http://www.fundacionmhm.org/pdf/Mono8/Articulos/articulo2.pdf

ADECUACION EN LA SOLICITUD DE rX

"Doctor me han dicho que me van a hacer una urografia y he leido que equivale  la irradiacion a un monton de radiografias..."
Creemos que el articulo de Canadian pone las cosas en su justa medida.
Por otra parte recomienda el uso de las guias americanas o canadienses.

Utilizar una u otra nos puede ayudar a solicitar pruebas de una manera mas adecuada por el beneficio del paciente(primun non nocere) y tambien por el beneficio de la sociedad (justicia)

USO RACIONAL MEDICAMENTOS DIABETES



Reunión muy provechosa con farmacia hospitalaria que nos explicaron los algoritmos crueles galopantes que constan de una “gran opinión” entre muchos de nosotros, y de la ultima intervención REFAR donde se centra en la intervención sobre el exceso de consumo y la inadecuación terapeutica de los Inhibidores de la DPP4 las famosas gliptinas.
Acompañando a su sesión nos entregaron a los pacientes que son subsidiarios de una evaluacion por nuestra parte para retirar o confirmar los fármacos.
En el texto que acompaña a las hojas de los pacientes anonimizados se nos explixca de forma resumida los ultimos avances en el manejo farmaceutico de la diabetes.
Destacan los problemas de seguridad de glitazonas e incretinas los mas caros.
En este punto el papel de las pancreatitis en los agonistas GLP1 e inhibidores DPP4, quiero comentar el reciente metanálisis.




Por ello, tanto la FDA como la EMA no avalan, en este momento, con los datos que actualmente se disponen,  la asociación causal de los derivados incretínicos con el riesgo de pancreatitis o CP, aunque no hayan llegado a unas conclusiones definitivas y se sigan considerando estas patologías como riesgos potenciales.


En cuanto al riesgo cardiovascular también ha salido una revisión.
Este metaánalisis sugiere que los DPP-4 se asociarían con un incremento del riesgo de IC, sin poderse determinar qué tipo de paciente es más susceptible a esta complicación, lo que no deja de ser una complicación.
Ha aparecido una guia de manejo hiperglucemia que prima la utilización de los fármacos mas baratos relegando a una segunda linea los mas caros primando sobre el concepto de la individualizacion de la intervención.

El documento
concluye:
c Glycemic targets and glucose-lowering therapies must be individualized.
c Diet, exercise, and education remain the foundation of any type 2 diabetes treatment program.
c Unless there are prevalent contraindications, metformin is the optimal first-line drug.
c After metformin, there are limited data to guide us. Combination therapywith an additional 1–2 oral or injectable agents is reasonable, aiming to minimize side effects where possible.
c Ultimately, many patients will require insulin therapy alone or in combination with other agents to maintain glucose control.
c All treatment decisions, where possible, should be made in conjunction with the patient, focusing on his/her preferences, needs, and values.
c Comprehensive cardiovascular risk reduction must be a major focus of therapy.
En cuanto a la información que yo al menos desconocia sobre la falta de evidencias de la combinación gliptinas y glinidas debo de decir que en algunas guias aparecen como posibles en los algoritmos y que en el documento de agencia española medicamento.
Como se observa en la graficas no consta explícitamente que se puedan combinar como tampoco consta que no pueda hacerlo. En muchas ocasiones lo testan glinidas en el grupo de sulfonilureas, pero me parece acertado poner en nuestro conocimiento la ausencia de estudios que lo avalen.

viernes, 14 de marzo de 2014

APISCAM: [Diario Médico] 'V Congreso de Gestión Clínica: Cr...

Salvador Peiro comento en congreso resultados provisionales de Valcronic



APISCAM: [Diario Médico] 'V Congreso de Gestión Clínica: Cr...: 'La telemedicina no es suficiente para variar los resultados de los programas de crónicos si no se produce también un cambio en la gest...

jueves, 13 de marzo de 2014

Ni champú para caballo ni biotina: el crecepelos milagroso no existe – Salud – Noticias, última hora, vídeos y fotos de Salud en lainformacion.com

http://noticias.lainformacion.com/salud/ni-champu-para-caballo-ni-biotina-el-crecepelos-milagroso-no-existe_8ZyJoxx6zr2qlKt02Swgh5/


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RedgedapS: ¿Los inhibidores de 4-dipeptidil-peptidasas aumentan el riesgo de insuficiencia cardíaca?

http://redgedaps.blogspot.com.es/2014/03/los-inhibidores-de-4-dipeptidil.html?utm_source=feedburner&utm_medium=feed&utm_campaign=Feed:+Redgedaps+(RedgedapS)


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Annual FEV1 changes and numbers of circulating endothelial microparticles in patients with COPD: a prospective study -- Takahashi et al. 4 (3) -- BMJ Open

http://bmjopen.bmj.com/content/4/3/e004571.full


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Acute Exacerbation and Respiratory InfectionS in COPD (AERIS): protocol for a prospective, observational cohort study -- Bourne et al. 4 (3) -- BMJ Open

http://bmjopen.bmj.com/content/4/3/e004546.full


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What Running Can Do for the Heart - NYTimes.com

http://well.blogs.nytimes.com/2014/03/12/what-running-can-do-for-the-heart/?_php=true&_type=blogs&rref=health&module=ArrowsNav&contentCollection=Business%20Day&action=swipe®ion=FixedLeft&pgtype=article&_r=0


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lunes, 10 de marzo de 2014

Check out FDA-Regulation-of-Mobile-Health.pdf on Scribd!

Hello there,

I found this document on Scribd and thought you might like to read it.


FDA-Regulation-of-Mobile-Health.pdf
http://www.scribd.com/doc/205657684

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VUELTA A CASA. LA DURA REALIDAD

vuelta a casa.
Tras una semana de formación en el mes del MEF nos encontramos con un dia de consulta, brillante y complejo.

Pacientes con benzodiacepinas para retirar, epidemia de nuestro siglo.Pasamos a benzodiacepina de vida media larga e IRSR con efecto sedante para retirar benzos disminuyendo dosis progresiva.
http://grupdelmedicament.blogspot.com.es/2014/02/la-retirada-de-benzodiacepinas-es.html

Pacientes con alto riesgo cardiovascular para iniciar tratamiento con estatinas.
colesterol 340 LDL 240 según guias un solo factor pero muy elevado, con antecedentes familiares.

http://pdf.revespcardiol.org/watermark/ctl_servlet?_f=10&pident_articulo=90154893&pident_usuario=0&pcontactid=&pident_revista=25&ty=102&accion=L&origen=cardio&web=http://www.revespcardiol.org&lan=es&fichero=25v65n10a90154893pdf001.pdf

Paciente con neumonia con elevación diafragma izdo y acumulo gas colon en esa zona, dada de alta en UCE por infeccion respiratoria en exploración disminucion murmullo y crepitantes en la zona(dx clínico no olvidemos)

Cribado positivo de CA colon para solicitar colonoscopia con sedación.

Ajuste tratamiento en hipertenso mal controlado.

Urocultivo positivo a enterobacteria no filiada sensible a Claritromicina???
no he encontrado respuestas...Comente con micro y aun espero que monten otros antibioticos ambulatorios.

Espirometrias con patrón restrictivo.

Mapa con tensiones normales en paciente doble lesion aortica leve moderada con patron dipper normal.ECG ritmo sinusal eje a -30 sin signos de HVI.

Mujer con sideremia baja sin ferritina ni transferrina y con hemoglobina normal que su gine recomienda estudio preferente por su médico.???
http://apuntesmfyc.blogspot.com.es/2010/09/anemias_8883.html

Mujer con pezon invertido con mamografias de repetición cada 6 meses que se pregunta si no es peor el remedio(irradiación) que la enfermedad.
http://journals.lww.com/greenjournal/Documents/Sep2010_PearlmanCES_Translation.pdf

Paciente con colon irritable.

Hombre con dos hermanas con cancer de mama con antecedentes en hermano de abuelo paterno y tres de los hijos de este de mama y colon que solicita consejo genetico.

Hombre con artralgias en manos muñecas rodillas y caderas con analitica sin hallazgos rx signos degenerativos, pero antecedente de sindrome nefrotico con contraindicación relativa a AINES.

Y mas y mas... Ese solo un dia.

Llegamos a las 14 horas y tenemos sesión formativa.
Buena sesion de los compañeros de UHD que complementa mi información de paliativos con manejo via subcutanea que me parece muy utilizable en algunos casos.

En un magnifico articulo de Bodenheimer ...

https://doc-10-1g-docs.googleusercontent.com/docs/securesc/9df65tsh8519prhls7vjpse6ro7tp0rt/t68ps5bv5mtde4b98qhde8u35l653cst/1394467200000/10212244386054179013/10212244386054179013/0B1WvYV4qW93hVFNPcXRXek54Um8?e=download&h=16653014193614665626&nonce=g9dujtnn66e8e&user=10212244386054179013&hash=fbvd7cdp0dtcra9s78knb7g48a7tkkmr

el autor estima que para un cupo de 2500 pacientes(ya se que parecen muchos) necesitaria 7,4 horas diarias para realizar actividades preventivas, y 10,6 horas para manejar adecuadamente las enfermedades crónicas. 4,7 horas y 6,7 horas ajustado al tamaño de mi cupo. A esto habría que sumar los problemas agudos de salud, la salud comunitaria, la investigación, y la docencia.

Esto obliga a cambiar algo si queremos ofrecer un producto de calidad o innovar o reorientar.

Si hacemos frente a todas estas demandas debemos de sacar tiempo de otras que obviamente puede hacer otros profesionales



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Radical Prostatectomy or Watchful Waiting in Early Prostate Cancer — NEJM

Prostatectomia radical fue mejor que la actitud expectante ante cancer precoz prostata. Lo que faltaba ....y el NNT para evitar una muerte de 8.
Estaran locos estos suecos....


http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1311593


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sábado, 8 de marzo de 2014

PRAC Wants Restrictions on Domperidone Due to Cardiac Risks


Megan Brooks
DisclosuresMarch 07, 2014
The European Medicines Agency's (EMA's) Pharmacovigilance Risk Assessment Committee (PRAC) has recommended changes to the use of domperidone-containing antiemetics in the European Union (EU), owing to concerns about adverse cardiac effects, including QT prolongation and arrhythmias.
These restrictions include using these agents "only to relieve symptoms of nausea and vomiting, restricting the dose and adjusting doses carefully by weight where it is licensed in children," the PRAC said in a statement released March 7.
Reducing the recommended dose and duration of treatment is "key to minimizing its risks," the Committee said. They noted that the benefits of domperidone still appear to outweigh risks when given short-term and in low doses to treat nausea and vomiting.
Domperidone-containing drugs are authorized in the EU for treatment of nausea and vomiting of various causes, including in children in some member states, and also for the management of symptoms of bloating, discomfort, and heartburn. The US Food and Drug Administration (FDA) has not approved domperidone for any indication.
In 2011, the EMA's former Pharmacovigilance Working Party recommended that the product information for domperidone-containing drugs be updated to reflect the risk for serious adverse effects on the heart, including QT prolongation and arrhythmias, and to warn that domperidone should be used with caution in patients with certain heart conditions.
However, cases of cardiac events in patients using domperidone continued to be reported, which led the PRAC to reassess whether the benefits still outweigh the risks, as reported by Medcape Medical News last year.
Today, the PRAC recommended that domperidone-containing medicines remain available and that they continue to be used for the management of the symptoms of nausea and vomiting, but that the recommended dose be reduced to 10 mg up to 3 times daily by mouth for adults and adolescents weighing 35 kg or more.
"These patients may also be given the medicine as suppositories of 30 mg twice daily. Where the medicine is licensed in children and adolescents weighing less than 35 kg, it should be given by mouth at a dose of 0.25 mg per kg bodyweight up to 3 times daily,” the PRAC advised.
"Measuring devices should be included with liquid formulations to allow accurate dosing by bodyweight. The medicine should not normally be used for longer than one week," the committee said.
The panel also advised that "products supplying a dose of 20 mg by mouth, and suppositories of 10 or 60 mg are no longer recommended for use and should be withdrawn, as should combination products with cinnarizine (an antihistamine) where available."
The medication should also no longer be used for bloating or heartburn or for patients with moderate or severe impairment of liver function.
The PRAC's recommendations will now be sent to the Coordination Group for Mutual Recognition and Decentralised Procedures – Human (CMDh), which will adopt a final position.

jueves, 6 de marzo de 2014

Docencia Alto Palancia: Humanización y ética de a asistencia sanitaria : S...

Docencia Alto Palancia: Humanización y ética de a asistencia sanitaria : S...: Tras asistir a las interesantes Jornadas de Humanización y Ética de la Asistencia Sanitaria sobre "cuidar con buen Arte" (cuidar b...

Una iniciativa mundial concienciará sobre la diabetes a través del móvil

Una iniciativa mundial concienciará sobre la diabetes a través del móvil

EL MES MEF CATARSIS DE TUTORES

HACIENDO UN MES DE MEF

Muy interesante las catarsis de los tutores y por supuesto las sesiones de los ponentes.
El lunes paliativos con los interesantes comentarios de manejo de opiaceos, sedación, dar malas noticias,etc. Quizas es un tema que nos preocupa a todos pero estamos inundados de información unidad docente, departamento, consellería,etc pero sin protocolos unificados. En algunos departamentos lo paliativos avanzados unidad especial , en otros la mayoría UHD,etc.Y los de primaria como siempre en linea del fuego sin conocer que estrategia seguir. Tenemos tantos protocolos sociedad paliativos, departamentales, conselleria, UHD, preguntare siempre para no equivocarme cual es el ultimo.Me parecio interesante el libro blancowhite book sobre estandares europeo, castellano
Interesante el cribado de enfermedades avanzadas subsidiarias de paliativos en Cataluña.proyecto necpal.
No conocia las posibilidades de rehidratar a estos pacientes por via subcutanea(Hipodermoclisis)
http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/hrs3/fileadmin/user_upload/area_enfermeria/enfermeria/procedimientos/procedimientos_2012/h7_hipodermoclisis.pdf
ni el sindrome por neurotoxicidad a opioides caracterizado por hiperalgesia y alodinia que se controla disminuyendo dosis opioides, rotando estos e hidratando.
http://scielo.isciii.es/pdf/dolor/v15n8/revision.pdf
Martes 300 imagenes torax y abdomen repasamos signo de silueta lobulos, atelectasias, derrames, condensaciones, signo del rail, menisco de Daimoseau, neumotorax, vaya cantidad de imagenes.
Miercoles el dia del Incidente critico, relevante los videos de una comunicacion del profesor Jesus Aranaz cuyo capitulo de un olibro he encontrado y comparto y el articulo de Rojas marcos ARTICULO  la ventaja de decir lo siento.Muy interesantes las situaciones que en dia a dia sufrimos los medicos de primaria y como manejarlas sin morir de un ataque de nervios.
Jueves Cardiovascular: conflictos entre guias los equivalentes de riesgo, la importancia del colesterol y estatinizar a los riesgosos.http://gerentedemediado.blogspot.com.es/2014/02/estatinizar-el-mundo.html,
http://elrincondesisifo.es/2014/03/04/revisitando-el-estudio-cards-tratamento-con-estatinas-en-pacientes-con-dm2/

El concepto de Obeso metabolicamente sano articulo, y el normopeso metabolicamente obeso articulo.
Y por ultimo el estudio predimed
http://predimed.onmedic.net/LinkClick.aspx?fileticket=wPhfH%2FYL3so%3D
Como realizar las que vienen en ABucasis y como eluden los algoritmos malditos, hablando con el personal existen muchas lineas  en primaria de como saltarlos con menor esfuerzo.
Viernes estoy cansado quedan las conductas adictivas.