lunes, 30 de diciembre de 2013

Prevención, historias electrónicas, algoritmos valencianos y otras bestezuelas del bosque.





1. Conocemos que los fundamentos científicos avanzan a medida de la investigación y que ésta, en un continuo científico que cuestiona todos los pasos de los procesos establecidos con una crítica que debe de ser metódica y rigurosa.
En este sentido quería resaltar la carta de Amando Martin Zurro donde ciertamente mantiene un nivel de autocrítica sobre las bases del intocable en otros momentos PAPPS.
http://zl.elsevier.es/es/revista/atencion-primaria-27/articulo/el-itask-force-i-espanol-sobre-90258548
En este sentido también otro relevante de la atención primaria, Juan Gervas,  contesta en cierta forma a esta carta con sus argumentos, que no olvidemos también son criticables.

2. En cuanto a las historia clínica informática sin negar las ventajas que en muchos casos nos han proporcionado siempre he mantenido una crítica continua sobre aspectos que no mejoraban el aspecto clínico del producto pero que proporcionaban indicadores para gestores de muy baja calidad a mi juicio, con los que esto elaboraban fantasiosas historia sobre el funcionamiento en consulta.
Recientemente en su blog Sergio Sinue  defiende la atención centrada en el paciente
se hace eco de un artículo del british medical journal de como afecta la historia clínica informatica en el control o manejo de los pacientes crónicos .
Por otra parte un artículo analiza   como los portales a la gestión de pacientes  cronicos.
Evidence that patient portals improve health outcomes, cost, or utilization is insufficient. As usual. Attached
http://annals.org/article.aspx?articleid=1770672

3. El artículo del British me gusta porque utilizan herramientas de investigación cualitativas(útiles para acercarnos al conocimiento de cuestiones que difícilmente conoceremos con un ensayo clínico) y porque demuestran que el uso de los algoritmos plantillas, vías (impuestas por comités de expertos) sin atender a la complejidad de los casos clínicos generalizan lo ingeneralizable y convierten a la consulta en un acto mecánico y burocrático.
Los algoritmos valencianos de los que recientemente también se ha desmarcado SVMFYC (ya no queda ninguna sociedad de primaria que los avale)se mantienen en estos supuestos de generalizar la complejidad de la atención y en complicar el acto burocrático de la prescripción. Por otra parte muchos de ellos se basan como el de lípidos en medidas de objetivos y de dianas de conseguir este ó aquel punto de control del bad-cholesterol.
Las ultimas guías AHA(http://elrincondesisifo.es/2013/12/04/bmj-centrate-en-el-riesgo-cardiovascular-antes-que-en-las-cifras-de-colesterol/)  y las anteriores de NICE ya no basan la estatinización de la sociedad en niveles objetivo que como algunos llevábamos defendiendo no se basaban en evidencias. Luego ¿Están los algoritmos sujetos a la mejor evidencia disponible?

De la atención centrada en el paciente a la Atención centrada en las Instituciones ( y sus historias electrónicas)

De obligada lectura.
http://gerentedemediado.blogspot.com.es/2013/12/de-la-atencion-centrada-en-el-paciente.html


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sábado, 28 de diciembre de 2013

Bloc d´un Metge de Família: La glucosamina no redueix el dolor al genoll o la ...

Bloc d´un Metge de Família: La glucosamina no redueix el dolor al genoll o la ...

CASO CLÍNICO



Paciente de 79 años que acude por disnea, y tos productiva purulenta, sin fiebre, ni dolor torácico a urgencias hospitalarias. En sus antecedentes destaca que padece I:Renal terminal y está en programa de hemodiálisis.se detecta en cribado sao2 de 91. Se explora con crepitantes en bases y RX informado como infiltrado basal. En analítica destaca pcr de 56 (VN <5) leucocitosis 17000 con neutrofilia, urea 140, creatinina 6,47, k 5,9, y sodio 131 .Presenta asi mismo anemia de enfermedad renal con hb 10,5 vcm 90. Es dada de alta a domicilio con levofloxacino cada 48 horas ajuste de función renal, y combinación de betaagonista y corticoide inhalado.
Llega a atención primaria paciente taquipneica(30 respiraciones/minuto) confusa y con informe de alta y su  médico de familia se pregunta:
1.-¿Debería haber sido ingresada la paciente?
2-.¿Sirve la PCR como marcador para diferenciar infección leve de importante versus vírica de bacteriana? ¿Qué valores discriminan diferencias?
3-.¿Cuándo dar la dosis de levofloxacino para evitar la eliminación por diálisis?
4-.¿Es aconsejable combinación de inhaladores ante sospecha de infección neumónica?
1.-¿Debería haber sido ingresada la paciente? Varios estudios han intentado elaborar escalas que faciliten el estratificar a los pacientes y dilucidar que pacientes son subsidiarios de ingreso y cuales de tratamiento ambulatorio. La escala FINE y la CURB65 son las mas usadas.
2-.¿Sirve la PCR como marcador para diferenciar infección leve de importante versus vírica de bacteriana? ¿Qué valores discriminan diferencias?
Este artícule de Carles LLor xplica mucho mejor que yo hasta que punto presenta utilidad esta prueba.
3-.¿Cuándo dar la dosis de levofloxacino para evitar la eliminación por diálisis?
En esta fantástica guía de infecciosas la dosis que plantea es mucho menor que la pautada en urgencias.
No obstante en este artículo nos cuenta que la dosis pautada es adecuada y que no hay que modificar dosis ni suplementar tras diálisis.
4-.¿Es aconsejable combinación de inhaladores ante sospecha de infección neumónica?
Desde el estudio Torch mucho ensayos y metanalisis han documentado un exceso de riesgo de neumonía en pacientes con EPOC tratados con corticoides inhalados solos o en combinación.
Dado que la paciente no está diagnosticada de EPOC no nos parece desaconsejable aunque tampoco aconsejable ya que no se describe broncoespasmo.
Y no parece que todos los corticoides sean iguales parece que el efecto no aparece con budesonida.
Conclusiones:
Según las dos escalas la paciente debió de ser ingresada, la pcr es un marcador interesante y en este caso orienta hacia una infección bacteriana sin poder descartar el origen vírico, el antibiótico es adecuado en cuanto a dosificación y no se precisa suplementación tras diálisis, y el inhalador en principio no parece comportar riesgo pero igual no es necesario.
Espero vuestros comentarios.