miércoles, 20 de julio de 2011

magnifica revision dr Luis Palomo

La entropía del sistema sanitario incrementa los costes:

La sobreutilización de la tecnología (sólo un 30 % está justificada),
por la presión de la tecnoestructura económica y sanitaria y por la
fascinación que ejerce en los médicos, incrementa los costes (30 % del
gasto sanitario total español)

La persecución inmisericorde del diagnóstico, incluso sin tener en
cuenta las necesidades de los pacientes, incrementa los costes

La variabilidad injustificada de la práctica clínica incrementa los
costes y los riesgos para el paciente

La descentralización sanitaria en varios centros de compra rompe las
economías de escala incrementando los costes

La descoordinación entre atención primaria, hospitalaria y atención
socio-sanitaria incrementa los costes

La práctica de la medicina defensiva puede encarecer el gasto
sanitario hasta un 15-20 %, como pasa en USA

La politización de la gestión produce desconfianza, desmotivación y
falta de colaboración de los profesionales en el cumplimiento de los
objetivos asistenciales y financieros del SNS

La subfinanciación de la atención primaria reduce su capacidad de
intervención y dificulta su labor resolutiva y de filtro

Los ciudadanos hacen un uso razonable de los servicios de salud:

No es realista la cifra de 9 visitas/ paciente/ año al médico de
cabecera. El dato más fiable es de 6 visitas/persona/año, según una
encuesta realizada a 4.250 pacientes en 18 provincias y en 170 centros
de salud en septiembre de 2010 (5,6 visitas/paciente/año según la
evaluación de la estrategia AP21)

Los ciudadanos están satisfechos con la atención primaria. En las
encuestas se obtiene una satisfacción de 8 sobre 10 (8,4 en la
estrategia AP21).

Gran parte del consumo de servicios de salud (el 70 %) es decidido por
los médicos y por el propio sistema (consultas, burocracia, etc)

El envejecimiento poblacional no es el principal problema:

En los peores escenarios, el envejecimiento hace crecer el gasto
sanitario total entre un 5-20 % ( en torno al 9 % en 2016 según PJ), y
el farmacéutico un 15 %

Y los copagos no son la solución:

Las cuotas o copagos disuaden la utilización de servicios necesarios
por pobres y ancianos de bajos ingresos

Las cuotas no contienen la demanda

Las cuotas son poco eficaces en la contención del gasto

Los costes de gestión del copago no generan recursos adicionales al SNS

Los copagos moderados recaudarían solamente un 0,85 % del gasto
sanitario actual

Los países que introducen sistemas de copago incrementan su gasto
sanitario. Por ejemplo Portugal: en los últimos 20, con los copagos,
el gasto sanitario ha crecido un 4,7 % sobre el PIB, frente al 2,5 %
en España

Los copagos producen costes indirectos, como incremento de ingresos
hospitalarios, con aumento final de costes en 240 $/persona/año (USA)

Tampoco es solución incrementar el aseguramiento privado:

Se reduce la recaudación para el sistema sanitario público

Se incrementan los costes administrativos

Aumenta la población sin ningún tipo de cobertura, porque el ciudadano
no puede mantener crecimientos de las primas de un 5 % interanual de
promedio

La concentración de seguros elimina la competencia y la libre elección
del usuario

Hay margen para mejorar la eficiencia del SNS:

Asegurando presupuestos suficientes, incrementando la recaudación
fiscal, recuperando impuestos y procurando una financiación realmente
destinada a sanidad (finalista)

Si se incrementara el uso de medicamentos genéricos, se redujera el
crecimiento del gasto farmacéutico hospitalario (crece un 15 %
interanual) y se regularan las maniobras de marketing de los
laboratorios farmacéutico dirigidas a los médicos y asociaciones de
enfermos, se reduciría ese 50% de medicamentos que se prescriben,
dispensan o venden de forma inapropiada, y/o que la mitad de los
pacientes toman incorrectamente

Adecuar la utilización tecnológica (modelo NICE,?), poner en marcha
una agencia de compras

Paralizar las privatizaciones, externalizaciones, desregulaciones,
fragmentaciones de centros y servicios, etc?

Potenciar la atención primaria: Una atención primaria fuerte consigue
mejores niveles de salud de la población, con buena satisfacción
ciudadana y a unos costes soportables

Fomentar la participación profesional y ciudadana y los elementos de
coordinación entre niveles de atención y prestación social

Porque nuestros SNS no está en peligro:

En España, en cuanto a resultados en salud, en los últimos treinta
años la esperanza de vida a pasado de 75,6 años a 81,1 y la mortalidad
por todas las causas de 819,50/100.000 habitantes a 568,5.

Además, nuestro SNS es barato y eficiente y no está en peligro, ni por
la parte del gasto, que es un 15% inferior y ha crecido un 34% menos
que la media de los países de la OCDE; ni por la de los ingresos
fiscales, que tienen margen para crecer, porque son un 22% inferiores
y han descendido un 56% más que la media de países de la OCDE.

Si privatizamos, el sistema será más costoso e insostenible: dejará
fuera de la asistencia a millones de españoles, a los que más lo
necesitan.

Feliz verano

Luis Palomo

viernes, 8 de julio de 2011

Criterios para establecer el lugar en la Terapéutica de los Antagonistas
de los Receptores de la Angiotensina II (ARA-II). Servicio Madrileño de
Salud
http://bit.ly/iREoln

Hipotiroidismo: tratamiento. Boletín Terapéutico Andaluz, editado por el
CADIME
http://bit.ly/jj1N23

Estrategias comerciales ante la comercialización de nuevos genéricos:
los recientes ejemplos clopidogrel y atorvastatina. Nula diferencia
terapéutica. Boletín farmacoterapéutico de La Rioja
http://bit.ly/iidZv5

Fichas de Novedad Terapéutica. CADIME
-Bazedoxifeno: http://bit.ly/msaYxM
-Dronedarona: http://bit.ly/kfyQ1g

Evaluación de Ciclesonida. Servicio de Salud de La Rioja
http://bit.ly/mjZGHt

Evaluación de delapril/manidipino. Realizada por el Comité de Evaluación
de Nuevos Medicamentos de Euskadi (CEVIME)
Nuevo Medicamento a Examen--> http://bit.ly/jAEfLs
Crítica a la publicidad--> http://bit.ly/mbMD1B
Informe completo--> http://bit.ly/ix50FZ

Información sobre el buen uso de los medicamentos en caso de ola de
calor. Año 2011. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios
http://bit.ly/kOBwbG

Preguntas clínicas, en Preevid (Servicio de Salud de Murcia)
-¿Cuando asociar laxantes como profilaxis del estreñimiento
inducido por analgésicos opiáceos?: http://bit.ly/mCRwdC
-¿Se deben mantener más de un año tras un infarto agudo de
miocardio los betabloqueantes y los IECA (ó ARA II) en un paciente que
no es hipertenso, ni tiene insuficiencia cardíaca?: http://bit.ly/m6QUXI
- ¿Cuanto tiempo debe mantenerse la profilaxis antibiótica en
mujeres con infecciones urinarias recurrentes?: http://bit.ly/kX45HL
-¿Existe alguna evidencia para la utilización de un gel inerte de
glicina (Nasohem(r)) para el tratamiento de pacientes con epistaxis?:
http://bit.ly/jVyUdd
-¿Cuál es la dosificación óptima de paracetamol como tratamiento
analgésico y/o antipirético?: http://bit.ly/jOxszt

Tiotropio y aumento de la mortalidad. Noticias Butlletí Groc
http://bit.ly/jm6YGw

Resumenes de actualidad farmaco-terapéutica. Servicio Navarro de Salud
http://bit.ly/kRuwcE

Who Pharmaceuticals Newsletter
http://bit.ly/mTacUQ

Topical anaesthetics for repair of dermal laceration. Cochrane Database
of Systematic Reviews, 2011
http://bit.ly/lQp65H

Amphetamines for Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) in
adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011
http://bit.ly/kaAYFB

Canadian Family Physician:
-Managing hiccups: http://bit.ly/mpOMNt
-Complementary and alternative medicine for the treatment of major
depressive disorder: http://bit.ly/jFpvzv
-Safety of skin care products during pregnancy: http://bit.ly/k48ZEp

Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors (ACEIs), Angiotensin II
Receptor Antagonists (ARBs), and Direct Renin Inhibitors for Treating
Essential Hypertension: An Update. Comparative Effectiveness Review (AHRQ)
http://bit.ly/kL52Qy

Osteoporosis: strontium ranelate has too many adverse effects. Revista
Prescrire (In English)
http://bit.ly/mNCjRc

sábado, 2 de julio de 2011

cuanto tiempo los difosfonatos???

¿Cual es la duración máxima que se recomienda en el tratamiento con bifosfonatos en pacientes diagnosticadas de una osteoporosis postmenopaúsica?

Respuesta

Una pregunta clínica, formulada al servicio Preevid en el 2007 (Ver enlace más abajo) y muy relacionada con esta cuestión, establecía en la respuesta  5 años el período recomendado para mantener alendronato , considerando que , en determinados casos, se podía mantener hasta 10 años.
De la actualización de la información, y sin restringirlo a los casos en que la densitometría de seguimiento ha sido normal, destacamos los siguientes documentos:
  • En una guía de práctica clínica publicada en el 2010(1) se recomienda, basado en la experiencia clínica y el consenso del equipo redactor, no prolongar el tratamiento con bisfosfonatos más de 10 años.
  • El sumario de Uptodate(2) comenta que:
    • No hay un consenso claro sobre el tiempo que debe mantenerse el tratamiento con bifosfonatos.
    • Para alendronato y, basados en un ensayo clínico, la suspensión del tratamiento a los 5 años parece razonable; ya que el beneficio de continuar otros 5 años parece marginal y puede incrementar la posibilidad de efectos secundarios. La suspensión a los 5 años ha demostrado que provoca una disminución de la densidad mineral ósea(DMO)  e incrementa los marcadores bioquímicos de intercambio óseo; pero no ha demostrado que suponga un incremento de la incidencia de fracturas.
    • No hay información, derivada de ensayos clínicos, sobre la continuidad de alendronato más de 5 años para mujeres con elevado riesgo de fractura (T-score por debajo de -3,5). En estas mujeres sugieren continuar con alendronato hasta 10 años de terapia.
    • Para risedronato, tampoco hay un consenso sobre el tiempo a mantenerlo. En base a los ensayos clínicos más amplios realizados (seguimiento de tres años) podría ser razonable suspender el tratamiento a los tres años de haberlo iniciado; pero en mujeres de riesgo elevado para fracturas, sugieren mantenerlo durante más tiempo.
    • Podría ser razonable, para algunas mujeres sin riesgo elevado de fracturas, suspender el tratamiento con bifosfonatos a los 5 años y comenzar unas "vacaciones de fármaco". Estas "vacaciones" podrían durar de 1 a 5 años. No hay datos para determinar cuanado comenzar de nuevo el tratamiento. En la práctica clínica  se pueden tener en cuenta la DMO, los marcadores de intercambio óseo y valorar reiniciar los bifosfonatos cuando haya una pérdida importante de la DMO (aproximadamente el 5%) contrastada con al menos dos medidas de DXA, separadas un año. También podrían reiniciarse a los 3 o 5 años de haberlos suspendido, en mujeres que cuando lo tomaron mejoró mucho, y precozmente la DMO, y no presentaron fractura mientras lo estuvieron tomando.
  • Un estudio de casos control, publicado en 2011(3) y anidado en un estudio amplio de cohortes en mujeres de más de 68 años en tratamiento con bifosfonatos, comparó la exposición a los bifosfonatos en 716 mujeres  ingresadas en el hospital por una fractura subtrocantérea o de la diáfisis femoral,  con 3.580 controles, del mismo grupo de edad sin fractura. El uso del bifosfonato durante más de 5 años se asoció a un incremento del riesgo de fractura subtrocántérea o de la diáfisis femoral(odds ratio ajustada de  2,74 con intervalo de confianza al 95% de  1,25 a 6,02).El estudio concluye que, en mujeres mayores, el empleo de bifosfonatos durante más de 5 años se asoció a un incremento del riego de presentar fractura subtrocantérea o de la diáfisis femoral. Sin embargo el riesgo atribuible para estas fracturas fue bajo.
Referencias (3):
  1. Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre Osteoporosis y Prevención de Fracturas por Fragilidad. Guía de Práctica Clínica sobre Osteoporosis y Prevención de Fracturas por Fragilidad. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. Agència d´Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS) de Cataluña; 2010. Guías de Práctica Clínica en el SNS: AATRM Nº 2007/02. [Texto Completo] [Consulta: 28/06/2011]
  2. Rosen HN.Bisphosphonates in the management of osteoporosis in postmenopausal women.This topic last updated: diciembre 29, 2010 In: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2011.
  3. Park-Wyllie LY, Mamdani MM, Juurlink DN, Hawker GA, Gunraj N, Austin PC, Whelan DB, Weiler PJ, Laupacis A. Bisphosphonate use and the risk of subtrochanteric or femoral shaft fractures in older women. JAMA. 2011 Feb 23;305(8):783-9. [Resumen] [Consulta: 28/06/2011]

yodo en lactancia

Es preciso o recomendable el que la madre lactante tome aporte de yodo en forma de suplemento en esta región?. ¿Sería suficiente con recomendar tomar sal yodada?. En caso de ser recomendable, ¿Bastaría con darlo sobretodo los primeros meses en que la lactancia es en exclusiva y el lactante sólo toma lactancia materna?

Respuesta

En una pregunta clínica formulada en marzo del 2011 al servicio Preevid (Ver enlace más abajo) hay información sobre la ingesta de suplemento de yodo en la mujer gestante y durante la lactancia natural. De la lectura de la respuesta se puede concluir que, aunque determinados documentos de consenso recomiendan mantener el suplemento de yodo durante la gestanción y lactancia, no hay una evidencia clara que justifique su empleo en zonas geográficas sin déficit , o con un déficit leve de yodo y  además  pueden provocar efectos secundarios.
La búsqueda realizada con el enfoque específico de la lactancia materna, tan solo ha detectado los siguientes documentos de interés no incluidos ya en la contestación a la citada pregunta y que describen  la concentración de iodo en la leche materna; pero no permiten extraer conclusiones para nuestra Región:
  • Un estudio realizado en Hungría en 72 madres, en un medio con déficiti de yodo, muestra que el contenido  de yodo en la leche materna es bajo y no cubre las necesidades del recién nacido(1)(Leído solo el resumen. Texto original en húngaro).
  • Otro similar realizado en Rusia(2), muestra un contenido bajo de iodina en leche materna (Leído solo el resumen. Texto original en ruso).
  • Una revisión de los trabajos publicados hasta el 2007(3), muestra que los niveles de yodo en la leche materna son más elevados en zonas con profilaxis con sal o aceite yodados.Estudios realizados en Francia, Alemania, Bégica, Suecia, España, Italia, Dinamarca,Tailandia y Zaire muestran unas concentraciones en la leche materna por debajo de 100  microg/l (Se estima como un nivel adecuado de 100 a 150 microg/l). Niveles adecuados se hallaron en estudios de USA, China, Irán y otras partes de Europa. Los datos que aporta de España forma parte de un estudio multicéntrico europeo realizado en 1988, en el que el nivel de yodo en la leche materna de 69 madres residentes en Madrid fue de 77 microgramos/l.
  • Otro estudio realizado en España y publicado en 1994(4), a 34 madres de niños prematuros ingresados en un hospital de Madrid y a 13 madres con parto a término, se les midió la concentración de yodo en la leche materna. No hubo diferencias entre la concentración de prematuros y de parto a término; siendo la concentración baja para las necesidades de niños prematuros.
Referencias (4):
  1. Griff T, Czakó K, Lugasi A, Martos E. [Iodine content of mother's milk--Hungarian representative survey, 2006]. Orv Hetil. 2009 Jul 26;150(30):1407-11. [Resumen] [Consulta: 29/06/2011]
  2. Sen'kevich OA, Sirotina ZV, Koval'skiĭ IuG, Golik LS. [Iodine content in breast milk of nursing mother in norme and premature birth]. Vopr Pitan. 2008;77(6):75-8. [Resumen] [Consulta: 29/06/2011]
  3. Azizi F, Smyth P. Breastfeeding and maternal and infant iodine nutrition. Clin Endocrinol (Oxf). 2009 May;70(5):803-9. [Resumen] [Consulta: 29/06/2011]
  4. Ares S, Quero J, Durán S, Presas MJ, Herruzo R, Morreale de Escobar G. Iodine content of infant formulas and iodine intake of premature babies: high risk of iodine deficiency. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 1994 Nov;71(3):F184-91. [Resumen] [Texto Completo] [Consulta: 29/06/2011]
Estas referencias son del tipo:
  1. Metaanálisis y/o revisiones sistemáticas: 0 referencia
  2. Ensayos clínicos: 0 referencia
  3. Cohortes, casos controles, serie de casos clínicos: 3 referencias
  4. Consenso de profesionales: 0 referencia
  5. Guías de práctica clínica: 0 referencia
  6. Sumario de evidencia: 0 referencia
  7. Revisión narrativa: 1 referencia
  8. Información para pacientes: 0 referencia

Preguntas relacionadas

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